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Medicações: quais evitar no idoso?

Três ferramentas publicadas, cada uma com seu próprio resultado: os Critérios de Beers 2023 (medicamentos potencialmente inapropriados), a escala de carga anticolinérgica (ACB) e as interações que o Beers manda evitar. Elas não são somadas entre si e não substituem a avaliação individual.

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Um medicamento por linha, vírgula ou ponto e vírgula. Nada é salvo nem enviado: a conferência acontece no aparelho.

Critérios de Beers: efeitos e riscos por classe

Medicamentos potencialmente inapropriados para pessoas idosas. Toque em cada classe para ver por que evitar, o que fazer e alternativas.

Psicotrópicos

Evitar na pessoa idosaBenzodiazepínicos
Efeitos e riscos
Pessoas idosas têm maior sensibilidade e metabolização mais lenta: aumentam prejuízo cognitivo, delirium, quedas, fraturas e acidentes de trânsito.
O que fazer
Evitar para insônia, agitação e delirium. Quando em uso crônico, planejar desprescrição gradual (redução de 10 a 25 por cento a cada duas a quatro semanas) com apoio comportamental.
Alternativas
Higiene do sono e terapia cognitivo-comportamental para insônia
Tratar dor, noctúria, apneia e depressão como causas do sono ruim
Evitar na pessoa idosaHipnóticos não benzodiazepínicos (zolpidem e similares)
Efeitos e riscos
Efeitos adversos semelhantes aos benzodiazepínicos, com delirium, quedas, fraturas e visitas à emergência, mesmo em uso curto.
O que fazer
Suspender e tratar a insônia por medidas comportamentais; se necessário, reavaliar causas clínicas do sono fragmentado.
Alternativas
Terapia cognitivo-comportamental para insônia
Revisão de cafeína, álcool, cochilos e horários de sono
Evitar em situações específicasAntipsicóticos
Efeitos e riscos
Em demência aumentam risco de acidente vascular cerebral e de morte; também causam sedação, parkinsonismo, quedas e alterações metabólicas.
O que fazer
Evitar para sintomas comportamentais da demência, exceto quando há risco à segurança e as medidas não farmacológicas falharam. Usar a menor dose pelo menor tempo, com reavaliação e tentativa de retirada programada.
Alternativas
Manejo não farmacológico: rotina, ambiente, atividade significativa e orientação ao cuidador
Tratar dor, infecção, constipação e delirium como causas do comportamento
Evitar na pessoa idosaBarbitúricos
Efeitos e riscos
Alta taxa de dependência física, sedação profunda e risco elevado de intoxicação e queda.
O que fazer
Evitar; quando usados como anticonvulsivante de longa data, planejar troca com neurologia, nunca suspender de forma abrupta.
Alternativas
Levetiracetam ou lamotrigina, conforme avaliação especializada
Medidas não farmacológicas para ansiedade e insônia
Usar com cautelaInibidores seletivos da recaptação de serotonina
Efeitos e riscos
Podem causar hiponatremia, quedas e fraturas; a paroxetina e a fluoxetina têm mais interações e efeito anticolinérgico ou meia-vida longa.
O que fazer
Manter quando há indicação de depressão ou ansiedade, mas checar sódio na primeira semana e após ajuste, revisar risco de queda e evitar paroxetina.
Alternativas
Sertralina ou escitalopram em dose inicial baixa
Psicoterapia e atividade física estruturada como parte do tratamento

Anticolinérgicos

Evitar na pessoa idosaAntidepressivos tricíclicos
Efeitos e riscos
Carga anticolinérgica alta: confusão, boca seca, constipação, retenção urinária, hipotensão ortostática e quedas.
O que fazer
Substituir por opção com menor carga anticolinérgica, ajustando conforme a indicação (depressão, dor neuropática ou insônia).
Alternativas
Sertralina, escitalopram ou citalopram para depressão, com atenção a hiponatremia
Duloxetina, gabapentina ou pregabalina em dor neuropática, com ajuste renal
Evitar na pessoa idosaAnti-histamínicos de primeira geração
Efeitos e riscos
Forte efeito anticolinérgico e sedativo, com confusão, retenção urinária, boca seca e quedas.
O que fazer
Suspender, inclusive quando usados como indutores do sono ou em fórmulas para gripe.
Alternativas
Loratadina, desloratadina, cetirizina ou fexofenadina
Corticoide nasal em rinite persistente
Evitar na pessoa idosaAntiespasmódicos e antimuscarínicos urinários
Efeitos e riscos
Eficácia incerta com carga anticolinérgica elevada: piora cognitiva, constipação, boca seca e retenção urinária.
O que fazer
Suspender ou substituir; em bexiga hiperativa, preferir opção com menor efeito central.
Alternativas
Treino vesical, ajuste de líquidos e fisioterapia pélvica
Mirabegrona quando há indicação de fármaco para bexiga hiperativa
Evitar na pessoa idosaRelaxantes musculares de ação central
Efeitos e riscos
Efeito anticolinérgico e sedativo com eficácia duvidosa nas doses toleradas: confusão, boca seca e quedas.
O que fazer
Suspender; tratar a dor musculoesquelética por medidas físicas e analgesia simples.
Alternativas
Fisioterapia, calor local e exercício progressivo
Paracetamol e anti-inflamatório tópico por curto período
Evitar na pessoa idosaAnticolinérgicos antiparkinsonianos
Efeitos e riscos
Eficácia inferior à da levodopa com risco alto de confusão, retenção urinária e piora cognitiva.
O que fazer
Evitar, principalmente para sintomas extrapiramidais induzidos por antipsicótico: nesse caso, reavaliar o antipsicótico.
Alternativas
Ajuste do esquema dopaminérgico com neurologia
Retirada ou troca do fármaco que causou o sintoma

Analgesia

Evitar na pessoa idosaAnti-inflamatórios não esteroidais
Efeitos e riscos
Uso contínuo aumenta sangramento digestivo, lesão renal aguda, retenção de sódio, descompensação de insuficiência cardíaca e hipertensão.
O que fazer
Evitar uso crônico. Quando indispensável, usar o menor tempo possível com protetor gástrico e monitorar função renal e pressão.
Alternativas
Paracetamol em dose ajustada como primeira linha
Medidas físicas, exercício, calor local e anti-inflamatório tópico
Usar com cautelaOpioides de risco aumentado
Efeitos e riscos
Sedação, delirium, constipação e quedas; a meperidina é especialmente neurotóxica e o tramadol aumenta risco de hiponatremia e de convulsão.
O que fazer
Evitar meperidina. Nos demais, indicar apenas com meta clara de dor, iniciar em dose baixa, associar laxante e nunca combinar com benzodiazepínico.
Alternativas
Paracetamol e analgesia tópica
Reabilitação, fisioterapia e tratamento da causa da dor

Endocrinologia

Evitar na pessoa idosaSulfonilureias de ação longa
Efeitos e riscos
Risco elevado de hipoglicemia prolongada e grave, com quedas, delirium e internação.
O que fazer
Substituir e individualizar a meta de hemoglobina glicada conforme expectativa de vida e fragilidade.
Alternativas
Metformina com ajuste pela função renal
Inibidor de DPP-4, e agonista de GLP-1 ou inibidor de SGLT2 quando indicado
Evitar na pessoa idosaInsulina apenas em escala móvel
Efeitos e riscos
A correção isolada por glicemia capilar aumenta hipoglicemia sem melhorar controle.
O que fazer
Usar esquema basal com ajuste programado e revisar metas glicêmicas na pessoa idosa frágil.
Alternativas
Insulina basal com titulação lenta
Revisão da dieta e dos horários das refeições
Evitar na pessoa idosaEstrogênio sistêmico
Efeitos e riscos
Aumenta risco de câncer de mama e de endométrio e de evento tromboembólico, sem benefício cardiovascular ou cognitivo.
O que fazer
Evitar via sistêmica para sintomas geniturinários; se indicada por outro motivo, reavaliar risco individual.
Alternativas
Estrogênio vaginal em dose baixa para atrofia geniturinária
Hidratante e lubrificante vaginal
Usar com cautelaCorticoide sistêmico prolongado
Efeitos e riscos
Uso contínuo causa perda óssea, hiperglicemia, delirium, fragilidade muscular e maior risco de infecção.
O que fazer
Usar a menor dose eficaz pelo menor tempo, com proteção óssea, controle glicêmico e plano de retirada.
Alternativas
Tratamento específico da doença de base
Corticoide inalatório ou tópico quando a indicação permitir

Gastroenterologia

Evitar em situações específicasInibidores da bomba de prótons por mais de oito semanas
Efeitos e riscos
Uso prolongado sem indicação associa-se a infecção por Clostridioides difficile, pneumonia, perda óssea, fratura e deficiência de vitamina B12.
O que fazer
Confirmar indicação de manutenção (esôfago de Barrett, esofagite grave, profilaxia com anti-inflamatório crônico). Sem indicação, reduzir dose e suspender.
Alternativas
Medidas antirrefluxo e revisão de álcool, tabaco e horários das refeições
Antagonista H2 por período curto quando necessário
Evitar na pessoa idosaMetoclopramida
Efeitos e riscos
Risco de sintomas extrapiramidais e discinesia tardia, maior na pessoa idosa e no uso prolongado.
O que fazer
Limitar a uso curto e em dose baixa; evitar em parkinsonismo e revisar a indicação a cada prescrição.
Alternativas
Domperidona por curto período com atenção ao intervalo QT
Ondansetrona para náusea aguda

Cardiovascular

Evitar na pessoa idosaAnti-hipertensivos de ação central e alfabloqueadores para hipertensão
Efeitos e riscos
Hipotensão ortostática, bradicardia, sedação e quedas, com alternativas mais seguras disponíveis.
O que fazer
Evitar como tratamento de rotina da hipertensão; quando usados para próstata, orientar risco de queda e medir pressão em pé.
Alternativas
Inibidor da ECA ou bloqueador do receptor de angiotensina
Bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico e diurético tiazídico
Usar com cautelaDigoxina em dose acima de 0,125 mg por dia
Efeitos e riscos
Janela terapêutica estreita e depuração reduzida: intoxicação com náusea, arritmia, confusão e anorexia.
O que fazer
Não usar como primeira linha; manter dose baixa, monitorar função renal, potássio e sinais de intoxicação.
Alternativas
Betabloqueador para controle de frequência na fibrilação atrial
Otimização do tratamento da insuficiência cardíaca conforme diretriz
Usar com cautelaAmiodarona como primeira escolha
Efeitos e riscos
Toxicidade tireoidiana, pulmonar e hepática maior que a de outras opções para manter ritmo sinusal.
O que fazer
Reservar para quem tem insuficiência cardíaca ou hipertrofia importante; monitorar tireoide, fígado e pulmão.
Alternativas
Estratégia de controle de frequência
Discussão com cardiologia sobre ablação ou outro antiarrítmico
Usar com cautelaÁcido acetilsalicílico para prevenção primária
Efeitos e riscos
Acima de 70 anos o risco de sangramento maior costuma superar o benefício quando não há doença cardiovascular estabelecida.
O que fazer
Rever a indicação: manter apenas em prevenção secundária ou quando o risco cardiovascular justificar, com decisão compartilhada.
Alternativas
Controle de pressão, lipídios, tabagismo e diabetes
Estatina conforme risco cardiovascular

Anticoagulação

Usar com cautelaVarfarina como primeira escolha na fibrilação atrial
Efeitos e riscos
Maior risco de sangramento intracraniano e necessidade de controle laboratorial frequente em comparação aos anticoagulantes diretos.
O que fazer
Preferir anticoagulante oral direto quando não houver contraindicação; se mantida, garantir tempo em faixa terapêutica adequado.
Alternativas
Apixabana ou rivaroxabana com ajuste renal e de peso
Revisão de interações e de risco de queda

Nutrição

Evitar na pessoa idosaEstimulantes de apetite (megestrol e ciproeptadina)
Efeitos e riscos
Ganho de peso mínimo com risco de trombose e de morte; não melhora desfechos.
O que fazer
Suspender e investigar causas tratáveis da inapetência.
Alternativas
Ajuste de textura, densidade calórica e proteica e refeições fracionadas
Tratar dor dentária, disfagia, constipação e depressão

Fonte: American Geriatrics Society 2023 Updated AGS Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults.

Carga anticolinérgica (ACB): efeitos por pontuação

Cada medicamento vale 1 a 3 pontos. A soma de todos dá a carga total; a partir de 3 pontos ela é considerada clinicamente relevante.

3 pontos

Efeito definido forte: confusão ou delirium, piora da memória, retenção urinária, intestino preso, visão turva, coração acelerado e maior risco de quedas.

Ver 39 medicamentos

amitriptilina, atropina, benztropina, clemastina, clomipramina, clorfeniramina, clorpromazina, clozapina, darifenacina, desipramina, diciclomina, difenidramina, dimenidrinato, doxepina, doxilamina, escopolamina, fesoterodina, flavoxato, hidroxizina, hiosciamina, imipramina, meclizina, metocarbamol, nortriptilina, olanzapina, orfenadrina, oxibutinina, paroxetina, perfenazina, prometazina, propantelina, quetiapina, solifenacina, tioridazina, tolterodina, triexifenidil, trifluoperazina, trimipramina, tróspio

2 pontos

Efeito definido moderado: boca seca, intestino preso, visão turva, tontura e confusão em pessoas sensíveis.

Ver 11 medicamentos

amantadina, beladona, carbamazepina, ciclobenzaprina, levomepromazina, loxapina, meperidina, molindona, nefopam, oxcarbazepina, pimozida

1 ponto

Efeito possível e leve: sonolência, boca seca discreta; somado a outros, pode piorar memória e atenção.

Ver 38 medicamentos

alprazolam, aripiprazol, atenolol, bupropiona, captopril, cetirizina, cimetidina, clorazepato, clortalidona, codeína, colchicina, desloratadina, diazepam, digoxina, dipiridamol, disopiramida, fentanil, fluvoxamina, furosemida, haloperidol, hidralazina, hidrocortisona, isossorbida, levocetirizina, loperamida, loratadina, metoprolol, morfina, nifedipino, prednisona, quinidina, ranitidina, risperidona, teofilina, trazodona, triantereno, varfarina, venlafaxina

Calcular a carga de um paciente

Fonte: Boustani M, Campbell N, Munger S, et al. Impact of anticholinergics on the aging brain: a review and practical application. Aging Health. 2008;4(3):311-320. Lista ACB atualizada em 2012 (Aging Brain Care). Sem corte brasileiro publicado; usa-se o corte original ≥ 3. Os textos de efeitos por pontuação são um resumo e precisam de validação médica.

Interações a evitar no idoso

As 12 combinações que os Critérios de Beers 2023 recomendam evitar.

Dois bloqueadores do sistema renina-angiotensina, ou um deles com diurético poupador de potássio
Aumenta o risco de hipercalemia (potássio alto).
Conduta: Evitar o uso rotineiro de dois ou mais inibidores do sistema renina-angiotensina, ou de um deles com diurético poupador de potássio, em quem tem doença renal crônica estágio 3a ou mais.
Qualidade da evidência: Moderada · Força da recomendação: Forte
Opioide + benzodiazepínico
Aumenta o risco de overdose e de eventos adversos.
Conduta: Evitar.
Qualidade da evidência: Moderada · Força da recomendação: Forte
Opioide + gabapentina ou pregabalina
Aumenta o risco de sedação grave, com depressão respiratória e morte.
Conduta: Evitar. Exceções: transição do opioide para gabapentina ou pregabalina, ou uso do gabapentinoide para reduzir a dose do opioide — sempre com cautela.
Qualidade da evidência: Moderada · Força da recomendação: Forte
Dois ou mais anticolinérgicos
Mais de um medicamento anticolinérgico aumenta o risco de declínio cognitivo, delirium, quedas e fraturas.
Conduta: Evitar; reduzir o número de anticolinérgicos.
Qualidade da evidência: Moderada · Força da recomendação: Forte
Três ou mais medicamentos que agem no sistema nervoso central
Aumenta o risco de quedas e de fratura (antiepilépticos incluindo gabapentinoides, antidepressivos, antipsicóticos, benzodiazepínicos, drogas Z, opioides e relaxantes musculares).
Conduta: Evitar o uso simultâneo de três ou mais desses medicamentos; reduzir o número de medicamentos que agem no sistema nervoso central.
Qualidade da evidência: Alta · Força da recomendação: Forte
Lítio + inibidor da ECA, BRA ou sacubitril-valsartana
Aumenta o risco de intoxicação por lítio.
Conduta: Evitar; monitorar o nível sérico de lítio.
Qualidade da evidência: Moderada · Força da recomendação: Forte
Lítio + diurético de alça
Aumenta o risco de intoxicação por lítio.
Conduta: Evitar; monitorar o nível sérico de lítio.
Qualidade da evidência: Moderada · Força da recomendação: Forte
Alfabloqueador periférico não seletivo + diurético de alça
Aumenta o risco de incontinência urinária em mulheres idosas.
Conduta: Evitar em mulheres idosas, a menos que as condições justifiquem os dois medicamentos.
Qualidade da evidência: Moderada · Força da recomendação: Forte
Fenitoína + sulfametoxazol-trimetoprima
Aumenta o risco de intoxicação por fenitoína.
Conduta: Evitar.
Qualidade da evidência: Moderada · Força da recomendação: Forte
Teofilina + cimetidina
Aumenta o risco de intoxicação por teofilina.
Conduta: Evitar.
Qualidade da evidência: Moderada · Força da recomendação: Forte
Teofilina + ciprofloxacino
Aumenta o risco de intoxicação por teofilina.
Conduta: Evitar.
Qualidade da evidência: Moderada · Força da recomendação: Forte
Varfarina + amiodarona, ciprofloxacino, macrolídeo (exceto azitromicina), sulfametoxazol-trimetoprima ou ISRS
Aumenta o risco de sangramento.
Conduta: Evitar quando possível; se usados juntos, monitorar o INR de perto.
Qualidade da evidência: Moderada · Força da recomendação: Forte

Fonte: 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081, Tabela 5. A tabela não lista todas as interações relevantes para pessoas idosas.

Apoio à decisão clínica. As listas não são completas e não substituem a conciliação medicamentosa, a bula nem o julgamento do profissional. Não há versão brasileira validada com cortes próprios para estas listas; usam-se os critérios originais.